STJ decide que rol da ANS será taxativo; entenda o que significa para os clientes de planos de saúde

O Supremo Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que o rol de procedimentos de cobertura obrigatória instituída pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) será, em regra, taxativo. A decisão foi confirmada na tarde desta quarta-feira, 8, em sessão plenária. 

O ponto de vista do relator dos embargos, ministro Luis Felipe Salomão, foi acolhido pela maioria do plenário. Na prática, apesar do rol taxativo, existem, critérios e possibilidades para que tratamentos fora do rol da ANS também sejam analisados. Portanto, a decisão do STJ não exclui a possibilidade de tratamentos ainda não incluídos no rol.

Em discussão desde setembro de 2021, o processo relativo à cobertura de tratamentos obrigatória em procedimentos de planos de saúde foi retomado hoje, 8. Os ministros julgaram dois embargos de divergência que discutem controvérsia sobre a natureza da lista de procedimentos do rol da ANS – se taxativa ou exemplificativa.

A discussão é relevante, pois define os regramentos para definições sobre a obrigatoriedade de os planos de saúde cobrirem procedimentos não incluídos na relação pela agência reguladora.

Embora tenha seguido o voto do relator do caso, Luis Felipe Salomão, na defesa do rol taxativo, o ministro Villas Bôas Cueva estabeleceu quatro requisitos para garantir a segurança jurídica dessa regra e dissipar as tensões entre operadoras e pacientes.

• 1. O rol da ANS é, em regra, taxativo;
• 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com pedido de tratamento não constante no rol, caso exista procedimento efetivo, eficaz e seguro capaz de garantir a cura do paciente e já esteja incorporado no rol;
• 3. É possível a contratação de cobertura ampliada, ou a negociação de aditivo contratual de procedimento que não esteja incluído no rol;
• 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol, pode haver a título excepcional a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistentes desde que: não tenha sido indeferido pela ANS a incorporação do procedimento ao rol; haja a comprovação da eficácia do tratamento a luz da medicina baseada em evidências; haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacional e estrangeiro, como Conitec e Natjus; seja realizado quando possível o diálogo interinstitucional dos magistrado com experts na área da saúde, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal.

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Entenda como o julgamento do STJ do rol taxativo ou exemplificativo impacta o consumidor

A definição do rol de procedimentos e eventos em Saúde da ANS entre taxativo ou exemplificativo é a grande questão do julgamento. Com a decisão do STJ, os planos de saúde terão de cobrir apenas os procedimentos que constam na lista da ANS, diminuindo judicializações sobre pedidos de coberturas.

Com isso, muda a jurisprudência sobre o tema. Até então, prevalecia a tese de que o rol da ANS era exemplificativo. Ou seja, além dos procedimentos que constam na lista da agência reguladora, os planos de saúde teriam de abarcar ainda outros tratamentos caso a Justiça entendesse necessário. Aí, por exemplo, estão aqueles voltados a autismo ou esquizofrenia, por exemplo.

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